Industries > Ασφάλιση > Ανίχνευση απάτης και υπερχρεώσεων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης

Ανίχνευση απάτης και υπερχρεώσεων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης

Η διόγκοση των ασφαλιστικών απαιτήσεων και οι δόλιες ασφαλιστικές απαιτήσεις αποτελεί κρίσιμο ζήτημα στην ασφάλιση υγειονομικής περίθαλψης, καθώς προκαλεί σημαντικό και αυξανόμενο κόστος στις ασφαλιστικές εταιρίες. Λόγω του τεράστιου όγκου ασφαλιστικών αξιώσεων που υποβάλλονται ανά ημέρα, ο μεμονωμένος έλεγχος αξιώσεων ή παρόχων είναι μια δύσκολη εργασία. Αυτό είναι ένα αυτοματοποιημένο εργαλείο υποστήριξης αποφάσεων προπληρωμής που ενισχύει τη διαδικασία διαχείρισης αξιώσεων εντοπίζοντας τις ύποπτες αξιώσεις.

Το πρόβλημα

Ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα που αντιμετωπίζει ο κλάδος της ασφάλισης, είναι η απάτη, η οποία προκαλεί σημαντικές οικονομικές απώλειες. O Εθνικός Σύλλογος Καταπολέμησης της Απάτης Υγείας των ΗΠΑ (NHCAA) εκτιμά ότι οι απώλειες λόγω απάτης στον τομέα της υγείας είναι δεκάδες δισεκατομμύρια δολάρια ετησίως. Μία συντηρητική προσέγγιση είναι το 3% της συνολικής δαπάνης για υγειονομική περίθαλψη, ενώ ορισμένες υπηρεσίες κυβερνητικές και επιβολής του νόμου εκτιμούν την απώλεια αυτή υψηλότερα, στο 10% της ετήσιας δαπάνης για υγεία, το οποίο ίσως συνεπάγεται περισσότερα από 300 δισεκατομμύρια δολάρια. Το FY 2020 Medicare FFS εκτίμησε το ποσοστό ύποπτων πληρωμών στο 6.27%, που αντιπροσωπεύει $25.74 δισεκατομμύρια σε ύποπτες πληρωμές.

Το ζητούμενο

Ανίχνευση απάτης και υπερχρεώσεων στον τομέα της υγειονομικής περίθαλψης.

Η λύση

Με τη χρήση μοντέλων μηχανικής μάθησης και τεχνητής νοημοσύνης, τα οποία αποτελούν εξαιρετικά εργαλεία ανίχνευσης προτύπων και ακραίων τιμών.

Το όφελος

Τα οφέλη είναι τα εξής:

Επίβλεψη και καταπολέμηση των υποχρεώσεων
Μείωση διαχειριστικού κόστους
Μείωση διοικητικού κόστους
Ελαχιστοποίηση του κόστους επιθεώρησης
Έλεγχος δαπανών

Ενδεικτική παρουσίαση των δεδομένων που χρειάζονται:

Τα υποχρεωτικά πεδία είναι τα εξής: 'Invoice code','Insurance Claim Number', 'Date Admitted', 'Date Discharged', 'Service Provider', 'Final ICD10 code', 'DRG','Quantity', 'Service Provider Description', 'Net Amount per service', 'Total Net Amount', τα οποία αντλούνται από ιστορικά καταγεγραμμένες ασφαλιστικές απαιτήσεις.
Τα προαιρετικά πεδία είναι τα εξής: 'Chemo Therapy', 'Emergency', 'Immuno Therapy', 'Radiation Therapy'

Πίνακας 1. Ενδεικτικός πίνακας δεδομένων εισόδου από τον χρήστη

Invoice code	Insurance Claim Number	Date Admitted	Date Discharged	Service Provider	Final ICD10 code	DRG	Quantity	Service Provider Description	Net Amount per service	Total Net Amount	Chemo Therapy	Emergency	Immuno Therapy	Radiation Therapy
21346	324567	02/03/2019	03/03/2019	Hosp A	D30	YO8X	25	Medicines	600€	1870€	0	1	0	0
21346	324267	02/03/2019	03/03/2019	Hosp A	D30	YO8X	91	Medical Supply	550€	1870€	0	1	0	0
21348	324854	02/03/2019	04/03/2019	Hosp B	K80	HO8X	56	Medicines	180€	3200€	0	0	0	0
21347	324954	02/03/2019	04/03/2019	Hosp B	K80	H08X	75	Medical Supply	850€	3200€	0	0	0	0

Προαπαιτούμενα:

Το Toolbox δέχεται αρχεία σε κατάληξη xlsx ή csv.
Τα ονόματα των μεταβλητών πρέπει υποχρεωτικά να είναι ίδια με τα ονόματα που αναφέρονται στον πίνακα 1.

Αποτελέσματα χρήσης:

Μετά την εισαγωγή των δεδομένων από το χρήστη και αφότου περάσει ένα σύντομο χρονικό διάστημα για την αυτόματη ανάλυσή τους:

Εξάγεται από το σύστημα μία αναφορά (Report) των αποτελεσμάτων.

Σημείωση: Για οποιαδήποτε διευκρίνιση χρειαστείτε σχετικά με το περιεχόμενο της περίπτωσης χρήσης ή οποιαδήποτε πληροφορία που σχετίζεται με τη συλλογή ή την εγκυρότητα των δεδομένων σας παρακαλούμε να επικοινωνήσετε μαζί μας.